Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Posttraumatiskt stressyndrom - PTSD - Behandling och insatser

Socialstyrelsen tillämpar en tiogradig skala i sina rekommendationer enligt det sk GRADE-systemet. Rangordningen baseras på en bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt, kostnadseffektivitet samt det vetenskapliga stödet för metoden. Förstahandsvalet för behandling av vuxna personer med PTSD är kognitiv beteendeterapi (KBT) innehållande exponering (75). Hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT med inslag av detta (prioritet 3 i Socialstyrelsens riktlinjer) (75).

Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda förebyggande krisbearbetning enligt metoden debriefing till vuxna med risk för PTSD efter traumatisk händelse eftersom detta inte minskar risken för PTSD utan istället kan öka risken hos vissa grupper (rekommendationsgrad icke-göra) (75).

Den vanligaste traumafokuserade behandlingen med exponering är prolonged exposure (PE) förutom psykoedukation och kontrollerad andning består den av två huvudsakliga behandlingskomponenter (76).

  • Exponering in vivo; att gradvis närma sig objektivt sett säkra situationer, platser och personer som förknippas med traumarelaterad fara och rädsla/obehag och bryta dessa associationer.
  • Imaginativ exponering; att vid upprepade tillfällen närma sig det traumatiska minnet genom att återbesöka traumaminnet genom att återberätta och sedan reflektera kring minnet tillsammans med terapeuten.
  • Båda ovanstående komponenter är också hjälpsamma för att förändra traumarelaterade negativa föreställningar om en själv och världen som farlig, förbättra självkänslan samt minska skuld- och skamkänslor.
  • Behandlingen består vanligtvis av 8-15 stycken 60-90 minuters sessioner, 1-2 gånger i veckan.

Det är av stor vikt att patienten, i tidigt skede, erhåller adekvat psykoedukation om PE och därefter kontinuerligt stärks i sin motivation att senare genomföra PE. Traumafokuserad psykologisk behandling ges med fördel tätare än en gång i veckan för att minska avhopp. Behandling med PE kan även genomföras vid psykiatrisk samsjuklighet, såsom depression eller ångestsyndrom, eller symtomatiska tilläggsproblem såsom t ex dissociation, dålig somatisk hälsa eller låg funktionsnivå (77).

Det finns varianter på PE vid några tillstånd. För patienter med emotionellt instabilt peronlighetssyndrom kan PE integreras i behandling med dialektisk beteendeterapi (DBT-PE) där en randomiserad kontrollerad studie visat att behandlingen både har effekt på PTSD-symtom men också på tilläggsproblem såsom dissociation (78). Det finns begränsat stöd för att fasspecifik behandling innehållande stabilisering generellt bör användas, inte heller med komplex PTSD. En sedvanlig behandlingsplan för att adressera eventuella hinder för att påbörja traumafokuserad behandling bör göras med målet att patienten ska påbörja denna så snart som möjligt.

Behandling av skadligt bruk eller beroende (ICD-10)/substansbruksyndrom (DSM-5) och psykisk sjukdom ska ske samtidigt för att ha bästa effekt (79). Traumafokuserad psykologisk behandling med exponering för PTSD bör ges parallellt med behandling för skadligt bruk eller beroende/substansbrukssyndrom.

Det är viktigt att patienter med PTSD och SUD får behandling för båda tillstånden och att hälso- och sjukvården kan erbjuda integrerad KBT för PTSD och SUD (80). Det finns evidens för att individuell traumafokuserad behandling för PTSD, som ges samtidigt med behandling för SUD, kan minska PTSD:s svårighetsgrad och substansbruket (81,82). Det finns väldigt lite evidens för att använda icke-traumafokuserad behandling (81). Ett exempel på integrerad KBT för PTSD och SUD är Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders Using Prolonged Exposure (COPE), som kombinerar PE och återfallsprevention (83). Behandlingen har i två randomiserade kontrollerade studier visats ge lindring av PTSD respektive både PTSD och SUD (84,85). CPOE ges via beroendemottagningar.

Hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med EMDR till vuxna personer med PTSD (prioritet 7 i Socialstyrelsens riktlinjer) (75). EMDR syftar till att patienten ska bearbeta den traumatiska händelsen genom att berätta om den och samtidigt ha en tvåsidig stimulering av hjärnhalvorna genom ögonrörelser. Ögonrörelsernas betydelse för verkninsmekanismen är oklar (75).

Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling (FoU) erbjuda psykodynamisk korttidsterapi till vuxna med PTSD (rekommendationsgrad FoU) (75).

Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för FoU erbjuda interpersonell psykoterapi till vuxna med PTSD (rekommendationsgrad FoU) (75).

Psykosocialt stöd exempelvis i form av samverkan med eventuella myndighetskontakter och, i syfte att minska ensamhet och isolering, civilsamhället eller anhöriga, kan vara en förutsättning för att personer med PTSD ska kunna fokusera på och stanna i behandling (86,87). Psykosocialt stöd kan ges parallellt med öppenvårdsinsatser och inom omvårdnaden för att inte fördröja start av traumafokuserad psykologisk behandling.

För flyktingar och asylsökande har psykosocialt stöd visats bidra till minskning av PTSD-symtom (88). Socialt stöd behöver anpassas till individers och gruppers sociala situation och kulturella sammanhang (22).

Grundlig psykopedagogisk information om tillståndet och dess behandling kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för en allians för vidare behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig information samt hänvisning till relevanta webbplatser, såsom www.1177.selänk till annan webbplats

Vid PTSD är det vanligt med olika former av smärttillstånd (57,60). Behandling inriktad på att minska ångest kan förbättra PTSD och kronisk smärta. Om smärtan påminner patienten om traumat så kan detta leda till att de undviker aktiviteter som orsakar smärtan. Remiss till smärtmottagning vid behov.

Fysisk aktivitet har visat generellt god effekt vid ångest och depression (89). Fysioterapi med bland annat basal kroppskännedom är en beprövad behandling vid värkproblematik, spänningar och kroppslig oro. Basal kroppskännedom visar även lovande resultat för vuxna patienter med PTSD (90).

I nuläget finns inga specifika rekommendationer för fysisk aktivitet vid PTSD. De allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet kan användas då det ofta förekommer somatisk och psykisk samsjuklighet (se Samsjuklighet). Dock bör utövaren och behandlaren som rekommenderar fysisk aktivitet vara införstådd med att sympatikuspåslag vid fysisk aktivitet kan vara en trigger som medvetet eller omedvetet påminner om de kroppsliga reaktionerna vid traumat. Se Fysslänk till annan webbplats

Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel till vuxna personer med PTSD utan depression eller annan för läkemedlet relevant samsjuklighet (prioritet 5). Åtgärden bedöms ha en liten effekt på symtom på PTSD.

Läkemedelsbehandling har liten effekt men är indicerat vid samtidig depression, ångestsyndrom, sömnstörning eller substansbrukssyndrom. När samsjuklighet, av väsentlig grad, föreligger ska denna behandlas parallellt enligt gällande vårdprogram.

Vid läkemedelsbehandling ska patienten informeras om vanliga biverkningar, eventuella insättningssymtom men också få information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen. Kliniskt så betraktas de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om några preparat är bättre studerade än andra.

Vid utebliven läkemedelseffekt bör följande övervägas:

  • Tar patienten medicinen enligt ordination?
  • Skadligt bruk av alkohol, droger, kaffe?
  • Genomgång av läkemedelslista
  • Bedöm grad av samtidig depression och sömnstörning
  • Somatisk samsjuklighet?
  • Förekomst av psykotiska symtom?
  • Fastar patienten? Vid fasta av religiösa skäl, utarbeta plan för att följa ordination

Bensodiazepiner
Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda behandling med bensodiazepiner till vuxna med PTSD eller akut stressyndrom enligt Socialstyrelsen (75).

Innan behandling kan inledas är det av största vikt att säkerställa att barnet och/eller föräldern/föräldrarna är skyddade. Finns en misstanke om att ett barn eller en ungdom far illa eller riskerar att göra det, gäller sedvanlig anmälningsplikt och orosanmälan till socialtjänsten. Samverkan med myndigheter och andra vårdgivare är av stor vikt.

Vid primära svårigheter som t ex vid ADHD, AST, intellektuell funktionsnedsättning kan behandlingen behöva anpassas utifrån barnets funktionsnivå.

Vid primära svårigheter eller annan psykisk ohälsa såsom PTSD hos förälder/omsorgsperson bör man se över behov av egen behandling för dem.

Psykologisk behandling
Förstahandsvalet för behandling av barn och ungdomar med PTSD är kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering (75). Ett flertal forskningsöversikter rekommenderar för närvarande KBT som förstahandsval vid PTSD (91).

Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT)
Hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT (prioritet 2) enligt Socialstyrelsen (75). Den KBT-metod som har bäst forskningsstöd för barn på 3-18 år är traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) Obs! TF-KBT för behandling av barn- och ungdomar bör inte sammanblandas med traumafokuserad KBT för vuxna.
TF-KBT integrerar beteendeterapi, kognitiv terapi och familjeterapi. Det är en exponeringsbaserad terapi som bygger på nyinlärning och kognitiv bearbetning av traumarelaterade tankar och minnen (92).

  • Psykoedukation
  • Avspänning
  • Känsloskola
  • Kognitiv coping
  • Traumabearbetning
  • Kognitiv bearbetning
  • In vivo-exponering
  • Föräldra-barnsamspel och kommunikation
  • Färdighetsträning för säkerhet och framtida skydd

Målgrupp: Barn och unga (3–18 år) och deras primära omsorgspersoner vid behandling av traumatisering efter sexuella övergrepp, fysiskt våld, krigsupplevelser och sexuell exploatering mm.
Behandlingslängd: 12 till 16 sessioner, vid komplexa tillstånd ca 25 sessioner, 60 till 90 min vanligtvis en gång i veckan. Komponentbaserad metod där varje session består av tre delar; individuell barn- respektive föräldradel samt en gemensam föräldrabarndel.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda EMDR till barn och ungdomar med PTSD (prioritet 10) (75). Metoden är ursprungligen utvecklad för vuxna och det finns än så länge ett begränsat antal studier som rör behandling av barn.

Målgrupp: Barn och unga i åldern 0-18 år efter modifiering av vuxenmodell. Har visat sig effektiv vid olika typer av trauman efter sexuella övergrepp, misshandel och krigsupplevelser mm.
Behandlingslängd: För enklare tillstånd 1-6 sessioner, för komplexa tillstånd krävs längre tid och kan ges som del i annan psykoterapeutisk behandling, 60-90 minuter per session. Föräldrar medverkar vid behandling av barn.

Child Parent Psychotherapy (CPP)
CPP finns inte med i Socialstyrelsens senaste version av riktlinjer för Ångest och depression och har därför inte blivit graderad enligt den tiogradiga skalan GRADE. Då Socialstyrelsens rekommendationer ej har med någon behandlingsmanual för barn 0-3 år har vi valt att ta med CPP då CPP har visat lovande resultat för barn under 6 år (74). En genomförbarhetsstudie av CPP har genomförts i Sverige (93) på uppdrag av Socialstyrelsen.

CPP är en metod som fokuserar på den känslomässiga kvaliteten i barn-föräldrarelationen (94). Metoden bygger på anknytningsteori, psykoanalytisk teori och traumateori.
Målgrupp: Föräldrar och barn 0-6 år.
Behandlingslängd: Grundläggande fas 4-6 sessioner och interventionsfasen ca 20-32 sessioner, 60-90 min per session med barn och förälder tillsammans och vid behov egna sessioner för föräldrar.

Fysioterapi
Kroppssmedvetenhet, muskelavspänning, fokus på djupandning samt medveten närvaro ingår som delkomponenter vid förstahandsvalet av behandling: TF-KBT, vid PTSD hos barn på 3-18 år (92).

Farmakologisk behandling
Inget farmakologiskt preparat är godkänt på indikation PTSD hos barn och ungdomar. Medicinering för barn med PTSD är främst riktad mot följdsymtom. Depression, ångestsyndrom och sömnstörning behandlas på sedvanligt sätt. Hälso- och sjukvården bör i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer endast inom ramen för forskning och utveckling, erbjuda behandling med SSRI-preparat till barn och ungdomar med PTSD (75).

Publicerad: 2019/05/20 Senast uppdaterad: 2019/05/20