Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Suicidnära patienter - Behandling och insatser

Allmänt

Optimal behandling av eventuell underliggande sjukdom är central i vården av suicidnära patienter. Utöver det bör psykosociala insatser erbjudas när det finns sådana behov, exempelvis hos gamla människor där ensamhet och isolering har bidragit till sjukdomsutvecklingen. Hjälp med bearbetning av underliggande trauman kan behövas, liksom hjälp att hitta alternativ till suicidhandling som en utväg i svåra situationer.

Samsjuklighet

Om patienten har flera av de psykiska sjukdomstillstånd som beskrivs finns en mer uttalad risk för suicid, vilket bör motivera särskild uppmärksamhet. Det gäller särskilt efter tidigare eller aktuellt suicidförsök.

Vårdplanering

Det ska alltid finnas en vårdplan och en krisplan som är kända av patienten, närstående och alla i behandlingsteamet. Planen ska:

  • Innehålla realistiska behandlingsmål som regelbundet uppdateras
  • Finnas med i patientens journal
  • Utgå från patientens problembeskrivning och uppfattning om sin situation
  • Uppmärksamma patientens resurser och förmåga att själv påverka sitt tillstånd ska uppmärksammas
  • Innehålla dokumentation av specifika symtom som ökar patientens suicidrisk exempelvis sömnstörning, ångestförstärkning och alkoholkonsumtion
  • Innehålla dokumentation av förändringar i patientens beteende som signalerar ökad suicidrisk.
  • Innehålla dokumentation av skyddande faktorer

Behandling och insatser ska ges samordnat och fastställas i en samordnad individuell plan (SIP) som upprättas i samråd med patienten och vårdgrannar.

Krisplanen ska:

  • Uppdateras regelbundet
  • Finnas i TakeCare och bör tillämpas i samband med akut försämring

När patienten vårdas inom slutenvård bör planen aktualiseras vid frigång, permission och i samband med utskrivning. Vid akuta vårdkontakter ska krisplanen alltid uppmärksammas och vid behov uppdateras i samråd med ordinarie vårdgivare. Individuella riskfaktorer för suicidhandling ska finnas med, exempelvis försämrad impulskontroll i anslutning till berusning eller drogpåverkan. Konkreta åtgärder för hur patienten själv kan reducera stress eller ångest bör också ingå. Tillgängliga akutinstanser ska stå angivna med telefonnummer och eventuella telefontider. Det bör framgå i vilken ordning och hur de olika instanserna ska kontaktas.

Suicidrisken ska alltid värderas och följas noga. Vid hög suicidrisk bör patienten vårdas i sluten vård. Vid depression som en del av ett bipolärt syndrom är risken hög, särskilt vid snabba växlingar mellan dysfori och manisk förstämning. Postpartumdepression kan vara en del i en bipolär sjukdom och medför också risk för suicidhandling.

Observera risken för suicidhandling tidigt i depressionen, men också direkt efter utskrivning från sluten vård.

Psykologisk behandling

En patient med suicidrisk ska erbjudas psykologisk behandling som komplement till farmakologisk behandling eller ECT (2). Djupa depressioner bör inte behandlas enbart med psykoterapi. KBT (kognitiv beteendeterapi) kan minska risken för förnyade suicidförsök. IPT (interpersonell psykoterapi) har visat på goda effekter vad gäller depressionsbehandling, däremot saknas tydlig evidens för direkt minskning av suicidala beteenden. PDT (psykodynamisk psykoterapi) har visat på lovande resultat vid depressionsbehandling, dock finns ingen evidens för direkt effekt på suicidala beteenden.

Läkemedelsbehandling

Grundläggande är en omsorgsfull behandling av grundsjukdomen med optimering av eventuell farmakologisk behandling. Beakta ökad suicidrisk i början av läkemedelsbehandling. Indikationen för stämningsstabiliserande läkemedel stärks vid bipolär affektiv sjukdom om patienten har suicidalt beteende. Litiumbehandling har visats minska suicidrisken bland bipolära patienter, troligen genom positiva effekter på aggressivt beteende (24).

ECT är ofta adekvat behandling vid hög akut suicidrisk, särskilt hos äldre.

Efter intagning i slutenvård bör man vara medveten om risken för suicidhandling under slutenvård men också första tiden efter utskrivning. Det är viktigt att anpassa omfattningen av uppföljningen också utifrån suicidriskbedömningen.

Psykosociala insatser

Vid suicidala kriser kan en intagning för sluten vård vara angelägen. Man kan inte belasta närstående med ansvar för att ha uppseende över en person där det finns en uppenbar suicidrisk. Stöd till patienten och till närstående är också viktig om patienten har återkommande suicidtankar, men också vid tecken på ökad ångest eller agitation.

Vid samtidigt alkohol- eller substansmissbruk bör återfallsprevention prioriteras.

Läkemedelsbehandling

Grundsjukdomen bör behandlas optimalt med antipsykotiskt läkemedel. Klozapin kan vara att föredra vid risk för suicidhandling, det har visats ha bättre effekt än andra antipsykotiska läkemedel för att förhindra suicidhandling vid schizofreni och schizoaffektiv sjukdom (25).

Det är viktigt att uppmärksamma personer med psykossjukdom där depression utvecklats, antidepressiv behandling bör sättas in för att minska risken för suicidhandling.

I samband med alkoholabstinens förekommer en organiskt utlöst kortvarig depression, där man vid avgiftning och eftervård ser en spontan förbättring utan antidepressiva läkemedel under de första 14 dagarna. Innan avgiftning genomförs bör därför inte antidepressiv medicinering inledas.

Hos deprimerade patienter med överkonsumtion av alkohol har SSRI-preparat, speciellt fluoxetin, visat god effekt vid båda tillstånden (26).

Sluten vård är angelägen vid hög suicidrisk som en livräddande åtgärd, men längre perioder kan ibland vara negativa för de långsiktiga målen för behandlingen. Dagvård kan vara ett bra alternativ.

Suicidrisken bör följas noga och uppmärksammas vid förändrad karaktär i det suicidala beteendet eller akuta försämringar i tillståndet.

Självskadebeteende innebär avsiktlig självtillfogad kroppsskada utan suicidavsikt och kan fungera affektreglerande för personen. Det utesluter inte att patienten i ett annat skede kan ha en risk för allvarlig suicidhandling. Omsorgsfull behandling av samtidiga tillstånd som depression och beroende av alkohol eller droger är väsentlig.

Psykologisk behandling

Evidens finns för psykoterapeutisk behandling med betoning på kontinuitet och fokus på det suicidala beteendet (27). DBT (Dialektisk beteendeterapi) har utvecklats för behandling av personer med borderline personlighetsstörning (alt. Emotionellt instabil personlighetsstörning, EIPS). Det finns evidens för att DBT har god effekt mot självskadebeteende vid borderline personlighetsstörning (28). MBT (mentaliseringsbaserad terapi) har också visats minska självskadebeteenden (29).

Många självskadande och suicidala patienter lider av stark ångest. För sådana patienter kan det vara användbart med tekniker för att lugna och distrahera. En del psykiatriska avdelningar har god erfarenhet av att låta patienter som självskadat sig eller gjort självmordsförsök utföra en beteendeanalys eller kedjeanalys. Det hjälper patienten och personalen att förstå vad som gjorde att patienten reagerade som han/hon gjorde. Patienten får då beskriva situationen när händelsen inträffade, vad hon tänkte och kände, vad som hände runt omkring henne och vad som hände innan. Vilka blir konsekvenserna för patienten på kort och lång sikt? Vad kan patienten göra för att reparera skadan av sitt beteende? Vilka färdigheter behövs då? Vad kunde han/hon ha gjort i stället?

Psykoedukation

Psykoedukation syftar till att ge utbildning till både patient och närstående vad gäller olika sjukdomstillstånd, olika behandlingsmetoder, tidiga tecken på återinsjuknande och tidig hantering av dessa. Det kan också ingå som moment i enskilda behandlingskontakter. Metoden ger positiva effekter för bland annat informationssökande, förmåga till problemlösning och ökat socialt stöd. Att tala om den suicidala processen kan användas för att förstå vad som utlöser suicidala kriser under olika skeden av livet och vad som varit till hjälp för att avvärja självskadehandlingar.

Familjeinterventioner

Familjeinterventioner syftar till att öppna upp kommunikation om patientens sjukdom i familjen, ge ökad förståelse och kunskap om symtom och beteenden i samband med suicidförsök och att hjälpa anhöriga att bättre hantera egna känslor i svåra situationer (27). Utbildningen riktar sig till anhöriga och barn.

Närstående till suicidnära patient

Kontakt med närstående ska ingå i enhetens rutiner och patienten bör informeras om fördelar med ett sådant arbetssätt. Om patienten motsätter sig kontakt bör ett motivationsarbete påbörjas för att förändra patientens inställning, om inte särskilda skäl föreligger som gör att kontakt med närstående bedöms som olämplig. Suicidnära patienter ska i första hand observeras inom ramen för en sjukvårdsinrättning och ansvaret för övervakning får aldrig vila på närstående.

  • Inhämta om möjligt information från närstående vid bedömning av patient med suicidrisk
  • Informera berörd närstående om suicidrisk och i vilka situationer den kan öka
  • Involvera närstående i vårdplaneringen så tidigt som möjligt
  • Ge gärna både muntlig och skriftlig information om vem närstående kan vända sig till vid en försämring av patientens tillstånd
  • Beakta att närstående kan behöva hjälp för egen del
  • Avvisa aldrig en närstående med hänvisning till sekretessen, lyssna utan att röja sekretessbelagd information.

Extra övervakning av en suicidnära patient

Inom den psykiatriska sluten vården förekommer det ofta extra övervakning både i form av extra vak eller extra observation. Beslut om sänkt tillsynsgrad får endast fattas av läkare. Alla förändringar i tillsynsgrad dokumenteras och ansvarig läkare ska snarast bedöma patienten. Extravak kan användas såväl när vården bedrivs enligt LPT som enligt HSL. Vid frivillig vård måste patienten acceptera åtgärden Personalen har inte heller andra befogenheter än vad nödrätten tillåter för att förhindra att patienten utför självskadande handlingar.

Extravak

En suicidnära patient där risk för självdestruktiva handlingar kvarstår under sluten vård kan ordineras extravak. Extravak innebär att patienten har en personal med sig dygnet runt. Syftet är att förhindra att patienten skadar sig och innebär ständig tillsyn genom att den som övervakar har sin uppmärksamhet helt riktad mot patienten, som aldrig får lämnas ensam. Extravak ger en möjlighet att på ett systematiskt sätt observera förändringar i patientens beteende och att samla information om faktorer som ökar respektive minskar suicidbenägenheten.

Observationer gjorda under extravak kan vara väsentliga i suicidris-kbedömningen. Suicidal Patient Observation Chart (pdf) (SPOC) är ett instrument som innehåller observationsvariabler som enkelt kan användas som en checklista genom att extravaket kryssar för relevanta variabler.

Extra observation

Extra observation är en mildare form av övervakning som kan ordineras vid suicidrisk eller andra akuta tillstånd. Åtgärden innebär att patienten observeras med jämna intervall, exempelvis var femtonde minut. Suicidrisken kan förändras mycket snabbt och därför är det viktigt att alla tecken på ökad suicidrisk rapporteras till ansvarig läkare och att en förhöjd risk leder till ett övervägande om ökad tillsynsgrad.

Stöd till närstående

Närstående ska informeras omedelbart om suicid inträffar på en vårdinrättning. Om suicidet inträffar utanför vårdinrättningen är det vanligen polisen som informerar om det som hänt. Information ska om möjligt lämnas personligen och inte per telefon eller skriftligen. De flesta närstående vill veta exakt vad som hände exempelvis avseende omständigheter och tillvägagångssätt vid suicidhandling. Det är inte vårdens uppgift att skydda närstående genom att undanhålla information och ett sådant förhållningssätt har ofta motsatt verkan.

Rekommendationer för stöd och omhändertagande:

  • Information om hur personen dog, vilken tid och under vilka omständigheter
  • En möjlighet att se den döde och ta minnesföremål
  • Emotionellt stöd i samband med visning av den döde
  • En kopia eller ett original av eventuella avskedsbrev och meddelanden
  • Hjälp och råd med praktiska problem såsom sjukskrivning
  • Hjälp och assistans med att lämna information till familjen och andra om dödsfallet och omständigheterna kring detta
  • Assistans att tolka obduktionsprotokollet
  • En lista över kontaktinformation om lokala stödgrupper, sorgegrupper, efterlevandegrupper och annan relevant information länk till SPES http://spes.se/
  • Information om hur man kan stödja barn som drabbats av en närstående persons självmord
  • Information, stöd, bedömningssamtal och eventuellt läkemedel av läkare
  • Råd och information om var man kan få fortsatt stöd vid behov

Stöd till medpatienter

När ett suicid inträffar inom sluten vård berörs medpatienter starkt. Saklig information om dödsfallet ska ges snarast. Det är viktigt att vara uppmärksam på om medpatienter tar på sig skuld för det inträffade, liksom på övriga reaktioner hos särskilt sårbara medpatienter. Ibland kan det vara påkallat att inställa ut- och inskrivningar till exempel under ett dygn. Det kan finnas risk för imiterande beteende, och detta kan även gälla personer som inte stått den döde nära. Också utskrivna individer kan beröras starkt av dödsfallet, varför en kartläggning av de medpatienter som stått den döde nära kan behöva göras.

Stöd till personal

Efter suicid i vården är det viktigt att personal ges möjlighet att diskutera det som hänt. Om så inte sker finns det en risk för att man som behandlare blir osäker och överdrivet försiktig i sina bedömningar eller att man utvecklar en rädsla för att arbeta med suicidnära patienter. Det är särskilt viktigt att uppmärksamma direkt inblandad personal

Rutiner för personalstöd ska finnas och erbjudas till inblandad personal utan att den enskilde individen behöver efterfråga hjälp. Olika typer av stöd är aktuella vid olika tidpunkter.

Krisinformation ges av arbetsledare/medicinskt ledningsansvarig i direkt anslutning till det inträffade.

Psykologisk genomgång

En genomgång bör hållas inom tre dygn efter händelsen och fokus är personalens känslor inför det som inträffat. Den leds av en eller två specialutbildade personer. Under genomgången bör alla få en möjlighet att sätta ord på sina tankar och känslor.

Retrospektiv genomgång suicid

En retrospektiv genomgång syftar till att lyfta fram kunskap och lärdomar som gör det möjligt att förstå varför suicid eller suicidförsök inträffade och hur en upprepning kan undvikas. En väl genomförd genomgång leder till att de inblandade får perspektiv på händelsen och hjälp att integrera den professionella erfarenheten. All personal som har varit inblandad bör kallas, även inom enheter utanför psykiatrin. Genomgången hålls vanligen inom fyra till åtta veckor efter händelsen och bör ledas av en erfaren person som inte själv har varit delaktig i patientens vård och behandling.

Vårdskada

Händelser inom sjukvården som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorglänk till annan webbplats (IVO). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbetelänk till annan webbplats. Händelser såsom suicid och suicidförsök betraktas som vårdskador om de sker i samband med vårdkontakt och om händelser i vården kan anses ha medfört det inträffade. Dessa nya direktiv ersätter riktlinjer från Socialstyrelsen, där samtliga suicid, oavsett misstänkt kausal koppling till vårdhändelser eller inte, ska anmälas om de inträffar under pågående behandling inom sjukvården eller inom fyra veckor efter avslutad vårdperiod. Förändringen innebär med andra ord att suicid som enligt vårdgivaren inte har någon koppling till händelser inom sjukvården, inte längre ska anmälas till IVO. Vad som ändras är socialstyrelsens direktiv, lagstiftningen är oförändrad.

Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska all hälso- och sjukvårdspersonal rapportera händelser som kan ha medfört vårdskada till vårdgivaren. Vårdgivaren har i sin tur en skyldighet att utreda händelserna i verksamheten. Om vårdgivaren i sin utredning finner att händelser i verksamheten medfört allvarlig vårdskada ska ärendet anmälas till IVO. Anmälan ska innehålla internutredningen som genomförts av kliniken. Chefsöverläkaren ansvarar för att sammanfatta material till internutredningen, skriver vanligen lex Maria anmälan inom åtta veckor efter händelsen och skickar in den till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Närstående ska informeras om anmälningsprocessen och erbjuds möjlighet att lämna en egen redogörelse om sina synpunkter på vården och de ska också tillfrågas om de vill ta del av IVO:s utredning.

Detta dokumenteras i journalen.

Internutredning suicid

När en allvarlig händelse såsom ett suicid har inträffat som medför anmälan enligt lex Maria ska berörd personal lämna en skriftlig redogörelse för händelseförloppet till chefsöverläkaren. Chefläkaren bedömer om den interna utredningen är tillräcklig innan handlingarna skickas vidare till IVO. Det är chefläkaren som ansvarar för och skriver under själva lex Mariaanmälan, men det förutsätter att verksamheten har tagit fram det underlag som krävs: Det ska på lex Maria-blanketten finnas information om verksamheten, om den personal som är berörd (utbildningsnivå och erfarenhet) samt om närstående har underrättats om att det görs en lex Maria-anmälan och att de har möjlighet att lämna en egen beskrivning av händelsen. Det ska också framgå vilka övriga handlingar som bifogats, t.ex. personals yttrande och gällande rutindokument. Redogörelsen ska innehålla: anställningsform, utbildning/yrke, hur länge personen har varit anställd, beskrivning av vårdrelationen samt en kortfattad redogörelse för händelseförloppet.

Händelseanalys

Om en patient kommit till skada eller utsatts för risker inom vården rekommenderar IVO att en händelseanalys utförs. Lex Maria- anmälan och händelseanalysen är fristående från varandra. Syftet med händelseanalysen är att utreda varför händelsen inträffade och hur en upprepning kan undvikas. Fokus är inte enskildas agerande, utan organisatoriska brister exempelvis avseende rutiner. Analysen sammanfattas i en slutrapport som innehåller förslag till åtgärder för att skapa en säkrare vård. Det är viktigt att innehållet i rapporten återkopplas till ansvariga chefer och berörd personal.

Publicerad: 2012/01/23 Senast uppdaterad: 2015/12/22